Nombre del curso al que se inscribe: * Nombre / Apellido: * Cedula de Identidad: * Sin guion, ni puntos. Ej: 12345678 E- Mail: * Teléfono fijo: Celular: * + Sexo: * Hombre Mujer Otro Especificar: Fecha de nacimiento: * Día Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Mes MesEneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Año Año19441945194619471948194919501951195219531954195519561957195819591960196119621963196419651966196719681969197019711972197319741975197619771978197919801981198219831984198519861987198819891990199119921993199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023202420252026 Lugar de Residencia * Localidad / Ciudad: * Nacionalidad: * Ultimo Nivel Educativo alcanzado (marcar únicamente una opción): * Hasta primaria completa Hasta secundaria Ciclo Básico completo Hasta secundaria Bachillerato completo Universidad técnicatura incompleta Universidad técnicatura completa Universidad licenciatura incompleta Universidad licenciatura completa Universidad carrera de grado completa Universidad carrera de grado incompleta Magisterio incompleto Magisterio completo Profesorado incompleto Profesorado completo Otro terciario incompleto (UTU) Otro terciario completo (UTU) Posgrado / Diploma incompleto Posgrado / Diploma completo Maestría incompleta Maestría completa Doctorado incompleto Doctorado completo En caso que corresponda, Título de Egreso (o de futuro egresado en caso de ser estudiante) Institución de donde Egresó o Egresará en caso de tener un título u oficio de educación terciaria País de donde egresó Institución / lugar de trabajo * Situación Laboral: * Trabajador privado/a Funcionario público/a Patrón/a - Empresario/a (con más de 5 personas a cargo) Cuenta propia sin local ni inversión (uni- personal, profesional/consultor por ejemplo) Cuenta propia con local o inversión (empresa con al menos un trabajador contratado pero no más de cuatro)| Maestro y/o docente de educación primaria o secundaria Pasante / Becario Estudiante Realiza quehaceres del hogar no remuneradas (cuidado de niños, tareas domésticas, etc) Jubilado pensionista Desocupado ¿Por cuál medio se enteró del curso? (marque hasta tres opciones) * Sitio Web de Facultad Sitio Web Central EP App de Educación Permanente Redes sociales (Facebook, Twitter, etc.) Cartelería institucional Mail de comunicaciones institucional Trabajo / Sitio web institucional de donde trabaja Conocido / amigo Medios de comunicación sociales (prensa, radio, televisión) Otro medio si eligio otro especificar Principal motivo para acudir al curso (marque solo una opción) * Actualización profesional Pedido del empleador Acceso o mejora de puesto de trabajo Interés por la temática tratada en el curso Otro si eligio otro especificar Modalidad de pago (marque solo una opción) * Tesorería Facultad de Química Depósito Banco República Alumno inscripto a algún Diploma de Especialización (DEFH, DEFI, DER) Otros Indicar a qué nombre realizar la factura: Número de RUT En caso de aspirar a bonificación en la matrícula, describa los motivos debajo. La solicitud será evaluada y se enviará respuesta en todos los casos 24 horas hábiles antes del comienzo del curso: A los efectos de conformar una base de difusión de actividades, ¿le interesa recibir información de cursos y actividades del Programa EP? * Si No
